Contoh Laporan Pendek Persalinan

0

LAPORAN PENDEK PERSALINAN

Tempat : Desa ululakara kab. Konsel                        Tanggal Pengkajian    : 6 Mei 2011

Nama Pengkaji           : Husnaria L

Diagnosa                     : G1P0A0

S (SUBYEKTIF)

  1. Identitas istri / suami

Nama                : Ny. F / Tn. M

Suku                  : Jawa / Tolaki

Umur                 : 21 thn / 23 thn

Agama              : Islam / Islam

Pendidikan        : SMA / SMA

Pekerjaan          : IRT / Wiraswasta

Alamat              : Desa Ululakara, kec. Palangga Selatan, Kab. Konsel

  1. Ibu datang pada pukul 13.50 WITA, dengan keluhan nyeri perut tembus belakang.
  2. HPHT : 30-7-2010.

O (OBYEKTIF)

  1. Pemeriksaan fisik dalam batas normal ( TD: 110/80 mmHg, N: 68x/m, S: 370C, P: 18x/m).
  2. Palpasi :

-          Leopold I            : TFU 3 jbpx, teraba lunak.

-          Leopold II          : punggung kanan

-          Leopold III         : presentase kepala

-          Leopold IV         : kepala sudah masuk PAP 3/5

  1. Auskultasi DJJ kuat dan teratur, frekuensi 130x/menit.
  2. Vaginal Tuse (Pemeriksaan dalam)

Tanggal 6-5-2011, pukul 14.00 wita

-          Vulva / vagina      : elastis

-          Portio                                : tipis

-          Pembukaan                        : 9 cm

-          Ketuban                            : negatif

-          Prsentase                           : kepala

-          Posisi UUK                       : UUK kanan depan

-          Penurunan kepala : hodge III

-          Kesan panggul      : normal

Tanggal 6-5-2011, pukul 15.00 wita

-          Vulva / vagina      : elastis

-          Portio                    : tipis

-          Pembukaan           : 10 cm

-          Ketuban                : negatif

-          Prsentase              : kepala

-          Posisi UUK          : UUK kanan depan

-          Penurunan kepala : hodge III

Kesan panggul      : normal

  1. TP : 06-05-2011

A (ASSESMENT)

G1P0A0, umur kehamilan 40 minggu, intra uterine, tunggal, hidup, punggung kanan, presentase kepala, kepala sudah masuk PAP 3/5, inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu baik dengan kepala janin nampak di vulva 5-6 cm, keadaan janin baik dengan DJJ 130x/menit.

P (PLANNING)

Tanggal 6 Mei 2011, pukul 11.30 wita

  1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan telah lengkap.
  2. Memastikan kembali kesiapan alat-alat pertolongan persalinan.
  3. Memimpin ibu meneran pada pukul 15.00 wita.
  4. Pada pukul 15.20 wita bayi lahir spontan LBK, dengan:

-          JK                      : ♂

-          BB                     :2500 gr

-          PB                     : 50 cm

-          A/S: 9/10

  1. Letakkan bayi di atas perut ibu dan periksa uterus untuk memastikan janin tunggal.
  2. Satu menit kemudian menyuntikan oksitosin 10 unit IM di ½ paha bagian luar ibu, dan 2 menit kedua melakukan penjepitan, pemotongan dan pengikatan tali pusat.
  3. Pada pukul 15.30 wita, plasenta lahir lengkap. Setelah itu, segera melakukan masase fundus uteri hingga uterus berkontraksi dengan baik.
  4. Membersihkan tubuh kien.
  5. Melakukan pengawasan 2 jam post partum.
  6. 1 jam pertama pasca persalinan, menyuntukkan vit. K dipaha kiri bayi, dan 1 jam kemudian menyuntikkan Hep. B, pada paha kanan bayi.
  7. Mengajarkan ibu cara masase fundus uteri.
  8. Menganjurkan ibu untuk istirahat serta makan dan minum.
  9. Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang benar dan anjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya secara eksklusif.
  10. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hygiene.
  11. KU ibu dan bayi baik.
  12. TTV dalam batas normal ( TD: 110/70 mmHg, N: 68x/m, S: 370C, P: 18x/m).
  13. Uterus berkontraksi dengan baik teraba keras dan bundar
  14. TFU 1 jbpst, perdarahan ± 50 cc.

Evaluasi: ibu mengerti dan bersedia mengukiti anjuran bidan.

Catatan persalianan

  • Kala I pukul     07.00 – 15.00 :   8 jam,
  • Kala II pukul   15.00 – 15.20 :            ,20 menit
  • Kala III pukul  15.20 – 15.30 :            ,10 menit
  • Kala IV pukul 15.30 – 17.30 :  2 jam,

10 jam, 30 menit.